בטאון חיל האוויר

ביטאון
גליון 233 28/02/17
כלי-טיס מאוישים מרחוק, מסתכלים קרוב
לוחמות בהגנה האווירית
20 שנה לאסון המסוקים

כתבות

20 שנות לקחים

לאחר אסון המסוקים, בו נהרגו 73 לוחמים וביניהם שמונה אנשי חיל–האוויר, ביצע החיל תהליך רחב של הפקת לקחים שיישומם נמשך שנים רבות לאחר התאונה. המסקנות שעלו בוועדת עברי זכו לטיפול הולם במסגרת צוותים ייעודים לנושא שהוקמו בחיל–האוויר והכל כדי למנוע תאונות בעתיד. 20 שנים לאסון המסוקים

נדב שחם | איור: שלומי עומר

במהלך אסון המסוקים התנגשו שני מסוקי "יסעור" (CH-53) של טייסת "דורסי הלילה" בדרכם לפעילות מבצעית בלבנון. הייתה זו התאונה הקשה ביותר בתולדות צה"ל וחיל־האוויר. חקירה מקיפה שניהלה ועדה חיצונית בראשות האלוף (מיל') דוד עברי, מפקד חיל־האוויר לשעבר, הגיעה למסקנות ולקחים שהוטמעו במערך המסוקים.

"לעם ישראל, מערכת הבטחון, צה"ל, חיל־האוויר והיחידות הלוחמות נגרם שבר ואסון כבד. כולנו תקווה ששבר זה, בכובדו הנורא, יהווה זרז לשינוי ושיפור. הוועדה ראתה את עצמה מחויבת לתרום לשיפור זה ומקווה שאכן תרומתה תצלח", נכתב בסיכום דו"ח הועדה. 20 שנה לאחר האסון ניתן לקבוע כי מערך המסוקים אכן נמצא במקום אחר.

לחקור כדי להבין
לפני שמספרים על חקירת האסון, חשוב להכיר ולהבין את הפעילות לאחר כל תאונה אווירית, בעיקר בענף חקירת תאונות של מבק"א (מנהל בקרה וביקורת איכות).

"כאשר מתקבלת הודעה על תאונה מוזנקים כל חוקרי התאונות שלנו לאזור, אנחנו בכוננות לכך 24 שעות ביממה", אומר סא"ל יותם, ראש ענף חקירת תאונות. החוקרים הם קצינים בדרגת רס"ן, רובם אנשי צוות אוויר, אשר עברו הכשרה ייעודית ומשרתים כחוקרי תאונות אוויריות כשבמכוניותיהם נמצא ציוד כוננות: מצלמות, כפפות לעבודה בשטח, אמצעי מיגון לחומרים מסוכנים, וסט חוקר ודפי מתן עדות. במקרה בו לא ניתן להגיע לתאונה באופן רכוב, מוטסים החוקרים על־ידי מסוקים ובמקרה והתרחשה תאונה בעת פריסה למדינה זרה, יקח אותם מטוס ייעודי לאתר.

הסיבה בשלה מגיעים כל חוקרי הענף למקום התאונה טמונה בעובדה כי יש פעולות רבות לבצע, לעתים ברדיוס של קילומטרים. החקירה בשטח מורכבת ונמשכת מספר ימים במהלכם מסתובבים החוקרים ברגל בלבד כדי לשמור על זירה סטרילית. "בתום עבודות החילוץ והפינוי צריך למקם ולמפות את האתר. לראות איפה נמצאים השברים ובנוסף לכך לשים לב למיקום החללים או הפצועים בזירה, יש לכך משמעויות רחבות בנוגע לסיבות התאונה", מסביר סא"ל יותם.

במקרה שמדובר בפצועים, נוסעים החוקרים לבתי־החולים כדי לגבות מהם עדות. את השברים שמוצאים בשטח לוקחים במהירות למעבדות ייחודיות בגף חקירות ביחידה לאחזקה אווירית, אשר במקרים רבים מפיקה מהם מידע קריטי לבדיקת נסיבות התאונה. אותו מידע מועבר לוועדת החקירה החילית אותה ממנה בכל תאונה מפקד החיל ובראשה עומד קצין בדרגת סא"ל ומעלה. הוועדה מלווה את תהליך החקירה ובסיומו מציגה למח"א את מסקנותיה.

זירה מורכבת
בערב 4 בפברואר 1997 המריאו שני "יסעורים" מבסיס תל נוף ונחתו במחניים שם אספו לוחמי חי"ר במטרה להנחיתם במוצבי "דלעת" ובופור בלבנון. דקות לאחר ההמראה ביקשו קברניטי המסוקים לחצות קו גבול, אך בשל עיכוב הם נדרשו לטוס במעגל עד לאישור הבקר.

אף שוועדת החקירה לא הצליחה לקבוע באופן חד־משמעי את סיבת התאונה, התרחיש אותו הציגה מתאר כי שני המסוקים ביצעו החלפת הובלה כדי לוודא כי אורותיהם כבויים לפני הכניסה ללבנון. ככל הנראה, השימוש בז'ורנל (אמצעי ראיית לילה) צמצם את שדה הראייה של הטייסים, קשר העין ביניהם אבד והם פגעו אחד בשני. המסוקים התרסקו באזור שאר ישוב כאשר 73 לוחמים וביניהם שמונה אנשי צוותי המסוקים נהרגו באסון.

גם במקרה זה הוקפצו לאזור חוקרי התאונות האוויריות. "מדובר בזירה מורכבת מאוד. המסוקים התרסקו בשני מקומות שונים אך בפועל מדובר במספר מוקדים רב יותר משום שהם התפרקו והשברים התפזרו. החוקרים הגיעו לחפ"ק המשטרתי שהוקם ומשם חברו למפקדים בשטח והגיעו למוקדים השונים", מספר סא"ל יותם.

"האירוע הזה הינו תאונה אווירית מהמורכבות הקיימות. עד היום אנו משתמשים בחקירת האירוע בקורסים שאנו מעבירים לאנשי החיל המוסמכים כחברי ועדת חקירה. מכיוון שלא היו קופסאות שחורות במסוקים, התבססה החקירה על ממצאים ועדויות מהשטח, מדובר בחקירה מקצועית מאוד וטכנית שהביאה תובנות טובות ומדויקות באשר להתרחשות התאונה".

תאונות נגרמות
יצחק מרדכי, שר הבטחון דאז, מינה כאמור ועדת חקירה ממשלתית בראשות אלוף (מיל') עברי וחברי הוועדה מינו מומחים מחיל־האוויר: ראש ענף חקירות, ראש מחלקת מטוסים בלהק הציוד, פסיכולוג לבדיקת היבטים נפשיים ורופא לבדיקת היבטים פיזיולוגים.

הוועדה מינתה מומחים מתחומים שונים ומגוונים, כדי לבחון את כל הסיבות האפשריות לאסון ולהעלות תובנות בנוגע לתפקוד מערך המסוקים. חברי הוועדה התייעצו עם מומחה לחקירת תאונות של יצרנית המסוק, חברת סיקורסקי, ונעזרה במחשבים מיוחדים של נאס"א כדי להפיק סימולציות לדימוי האירוע.

"חקרנו בכל עניין ונושא שעשויים היו לגעת לתאונה. החקירה לא הצטמצמה למעטפת הנסיבות הקרובה לתאונה אלא גם למעטפת המערכתית הרחוקה יותר. ביקשנו לדעת מה הם הדברים המחייבים תיקון או חשיבה מחודשת ולשם כך פעלנו ללא משוא פנים או מורא ומבלי חשש לדון בנושאים שהיו מוסכמה שאין עליה עוררין", כתבו חברי הוועדה בהקדמה לדו"ח.

במקביל לחקירה המשיכו טייסות המסוקים ובתוכן "דורסי הלילה" להוציא טיסות. "מיד לאחר ההלוויות הוצאנו טיסה אך היה צורך להתקדם אט אט והייתה הירתמות מצד אנשי הטייסת. הגיעו מילואימניקים רבים והיו כאלה שהאירוע שינה את חייהם והחליטו בעקבותיו לחזור לשירות קבע פעיל", נזכר תא"ל (מיל') שלמה משיח, סגן מפקד בסיס תל נוף בזמן האירוע אשר נקרא למלא באופן זמני את תפקיד מפקד הטייסת ולימים ראש להק מסוקים. "בשבועות הראשונים הייתה האטה באימונים, היה קושי לעבוד כאשר בכירי הטייסת נמצאים בחקירה".

אנשי המערך של אותה תקופה מדגישים כי על אף התאונה הקשה, נושא הבטיחות קיבל כבר אז קשב רב וכי התאונה הייתה אירוע חריג שלא משקף את ההתנהלות בטייסת. "נושא הבטיחות היה בליבת העיסוק של המפקדים והטייסים, התאונה כואבת וקשה אך היא אירוע נדיר. תאונות לא היו חוויות יומיומיות וכבר אז נחשב חיל־האוויר לחיל עם שיעור תאונות מהנמוכים בעולם", מדגיש תא"ל (מיל') מיקי בר, ראש להק מסוקים הראשון ותא"ל משיח מסכים: "הבטיחות הייתה נר לרגלינו. הנושא עמד בראש סדר העדיפויות בכל תחומי הפעילות שלנו".

התעלומה
חברי הוועדה נדרשו לבחון מספר רחב של ממצאים מהשטח ובנוסף ביצעו גיחת "יסעור" כדי להתרשם מהיכולות ומהמגבלות הקיימות בתנאי טיסת לילה הדומים לאלו ששררו בעת התאונה. לאחר 72 ימים, 37 ישיבות, 109 עדים ולמעלה מ־200 מוצגים, הגישה הוועדה את הממצאים, המסקנות וההמלצות אליהן הגיעה לאחר חקירה ממושכת וממצה ככל האפשר.

"הוועדה, על אף מאמציה, לא הצליחה להגיע למסקנות ברורות וחד־משמעיות. האירועים בשניות האחרונות לקראת ההתנגשות יישארו בגדר תעלומה. השחזור, כפי שנעשה על־ידי המומחים, בוצע על בסיס הערכות שייתכן והן קרובות מאוד לאמת, אך אין וודאות מוחלטת שאכן כך היו פני הדברים", נכתב בסיכום הדו"ח.

"בהתבסס על הגישה שתאונות אינן קורות אלא נגרמות והגורמים האפשריים לתאונה הם רבים, מה גם שישנם גורמים אשר ספק אם הם מעורבים אך יוצרים אוירה או מעלים את ההסתברות וסף הסיכון לתאונה, ניסתה הוועדה לחקור וללמוד את הסיבות הרלוונטיות. יש להדגיש שהוועדה לא מצאה קשר ישיר, ברור וודאי בין המסקנות הרבות אליהן הגיעה באשר לגורמים האחרים לבין התאונה עצמה. עם זאת, הוועדה החליטה להתייחס למסקנות אלה ולהמליץ את המלצותיה בנסיון להשפיע ככל האפשר על מניעת תאונות בעתיד".

ההמלצות הועברו לחיל־האוויר שהקים צוותים שהיו אחראים על יישומן בפועל.

מבנה ארגוני חדש
ההמלצה המרכזית של הועדה, אשר בה וביישומה ראו "חשיבות ראשונה במעלה", הייתה שינוי המבנה הארגוני של מפקדת חיל־האוויר באמצעות הקמת להק חדש: להק מסוקים בראשות תא"ל. רלמ"ס יהיה אמון בין היתר על פיתוח וקביעת תורת הלחימה של המסוקים, קביעת מדיניות ההדרכה ותכנון תכנית ההדרכה השנתית, יהווה גורם מכריע בקביעת מגבלות האימונים ויפקח על ביצועם, יישום הלקחים מהמבצעים והאימונים, פיקוח על יישום לקחי תאונות, לקיחת חלק בהחלטות על פיתוח והצטיידות באמל"ח וייצג את המערך בפורומים רשמיים של החיל.

"התאונה לא התרחשה מכיוון שהלהק לא היה קיים אך הבינו שהתאונה מאופיינת בסוגייה של מקצוענות ברמת המטה, בנהלים ובתו"לים. מכיוון שמאפייני הטיסה של מערך המסוקים שונים לגמרי, הבינו שצריך להקים גוף מטה מקצועי ייעודי", מבהיר תא"ל (מיל') בר, מקים הלהק. סיבה נוספת להקמת הלהק הייתה גודלו באותה תקופה שהיה כפול מכמות המסוקים כיום.

"הלהק יצא מתוך להק אוויר ולכן ישבתי עם רל"א כדי לקבוע איך עובדים ביחד. עדכנו את הנהלים והחלטנו על סמכויות אישור האימונים והמבצעים והצגתם למח"א. הגדרת קווים ברורים אפשרה ללהק לצמוח ומרגע שהוקם, הפך הלהק לאבן שואבת של סמכויות והחלטות", מספר תא"ל (מיל') בר. "רלמ"ס היה מקבל אחריות ומפעיל אנשים של אחרים. מדובר בנוהל לא מוכר בצבא אך שגור בהייטק ובתעשיות. הייתה הירתמות והבנה מצד אנשי החיל, הצלחנו לעבוד בדינמיקה ובסינרגיה טובה", מחדד תא"ל (מיל') משיח, אשר החליף לאחר מספר חודשים את תא"ל (מיל') בר שנקרא לפקד על בסיס פלמחים. "עם הזמן קיבל הלהק יותר סמכויות ובשלב מסוים אף נפתח ענף שריכז את האימונים והתו"לים של המערך".

מבנה מסודר ובטוח
במהלך טיסתם האחרונה ולאחר איסוף החיילים ממחניים, חברו שני המסוקים וטסו יחד לעבר נקודת המעבר ללבנון, למרות שהטיסה לא הוגדרה כטיסת מבנה עם מוביל מוסדר. "במשימה מתוכננת בה שני מסוקים או יותר טסים באותו תא שטח ובאותו כיוון, חייב להיקבע בשיבוץ המבנה מוביל מוסמך. בנוסף, מומלץ בהוראות זרוע האוויר להגדיר מבנה בצורה ברורה", נכתב בהמלצות הוועדה בנושא זה. חיל־האוויר הפיק לקחים בהתאם. "אם בעבר יכול היה מוביל המבנה לשבת מאחורה, מקדימה, בצד ימין או בצד שמאל חידדנו את הנהלים וצמצמנו את האפשרויות", מציין תא"ל (מיל') בר.

בוצעו גם שינויים גם בנתיבי הטיסה. "בתכנון טיסות להובלת כוחות לדרום לבנון, שעה שהמסוקים עמוסים בכוחות, יש למצוא את האיזון המתאים בין בטיחות הטיסה לבין הצרכים המבצעיים ולתת משקל מיוחד לנושא בטיחות הטיסה", כתבו חברי הוועדה. חיל־האוויר ביצע שינויים בגבהי הטיסה המותרים ונקט צעדים שונים להגברת הבטיחות בטיסה מבצעית, לאו דווקא בגזרה הלבנונית. כמו כן, הוחלט להוריד את מספר הלוחמים שניתן לשאת במסוק וכיום הכמות קטנה משמעותית.

בתוך הקופסה
בהמלצת הוועדה הוקמה ועדה משותפת לחיל־האוויר ומפא"ת, שתבחן הצעות לשיפורים טכניים וטכנולוגיים שונים במסוקים. ראשית, נעשתה רכישה של תאורות חדשות למסוקי "יסעור" כדי שלא יהיה צורך במעבר של אחד על פני השני לוודא שהאורות כבויים. מעבר לכך, הוכנו אלמנטים בטיחותיים כמו התרעות גובה ומספר שנים לאחר מכן בוצע שדרוג משמעותי עם קליטת "נדיב", מערכת בטיחות חדישה המעניקה לצוותים תמונה אווירית טובה על המתרחש.

בנוסף לכך, התבצע תהליך רחב של הכנסת אמצעי חקירה למסוקים ובראשם "הקופסאות השחורות" שלא היו קיימות במרבית כלי־הטיס של החיל. "הייחודיות של הקופסה היא יכולתה לעמוד בפגיעות קשות ועדיין לשמר את המידע שהקליטה. מדובר בכלי חקירתי ראשון במעלה, אשר סייע ומסייע לנו בחקירות ביניהן תאונת היסעור ברומניה שם עזרה לנו להבין מה עבר בראשם של הטייסים לפני ההתנגשות בהר", מציין סא"ל יותם. הקופסאות השחורות נמצאות כיום בכל מסוק 'יסעור' ואת המידע ניתן לקבל מהן בארץ או במעבדת היצרן בחו"ל, תלוי בעוצמת הפגיעה.

לקח נוסף נוגע לאמצעי ההקלטה המובנים במסוקים ומשמשים את הצוותים לתחקור. בכל מסוק ישנם מספר אמצעים כאלו ובעבר לא חלה חובה להפעיל את כולם בטיסה. לאחר התאונה, כולם מוכרחים לפעול.

הוועדה קראה לשפר את המיומנות בתפעול אמצעי ראיית הלילה. כיום פועלת בבסיס פלמחים טייסת סימולאטורים מתקדמים, שם ניתן גם להתאמן על טיסה לילית במתארים שונים. בנוסף הגבירו הטייסות את אימוני הלילה שלהם והצוותים עוברים הדרכות רפואיות בנושא בירפ"א.

"כאחד שעדיין טס בביס"ט, אנחנו נמצאים היום במקום אחר לגמרי. אפילו האמירה שבעת התאונה היינו ביסעור 2000 והיום ביסעור 2025, מצביעה על שינוי גדול שעבר המסוק. המערך ממשיך לקלוט מערכות ויכולות חדשות בהתאם לאיומים המשתנים", מבהיר תא"ל (מיל') משיח.

עומס וניהול סיכונים
"מומלץ לבחון דרכים להפחתת העומס המוטל על טייסות המסע"ר ועל מפקדי הטייסות", נכתב בהמלצות הוועדה ולא במקרה. "היו אז הרבה טייסות שפרסו והחזיקו כוננויות. המערך היה פעיל מאוד באותה תקופה מבחינה מבצעית בייחוד בגזרת לבנון, שם בוצעו לא מעט חציות קו", נזכר תא"ל (מיל') בר.

הפתרון הרלבנטי גם בימים אלו הינו חלוקה נכונה של התרגילים הרבים והפעילות המבצעית של המערך בין הטייסות השונות. החלוקה מתבצעת בהובלת מחלקת אימונים המסתכלת לטווח הרחוק ולוקחת את ההחלטות הנכונות כדי להקל על אנשי המערך.

אם בהחלטות עסקינן, בצורה עקיפה לתאונה נכנס ללקסיקון החיל מושג חדש: "ניהול סיכונים". ב־1997 החלו בגישושים בנושא אצל הצבא האמריקאי ובשנת 2000 הוטמע באופן רשמי. "ניהול סיכונים הוא תהליך שעוזר למפקדים לקבל החלטות סביב משימה בצורה מסודרת", מסביר סא"ל יותם, אשר היה אמון על הטמעת התהליך בחיל. "התהליך מתבצע בכל רמות החיל: מצוות שיוצא לטוס ומפקד הטייסת שבוחן את מתארי הטיסה, דרך רמ"ח אימונים שמסתכל על סדנאות אימון ועד מח"א שעוסק באירועים גדולים כמו התרגיל החילי. כולם מבצעים את התהליך כדי לזהות סיכונים אפשריים".

רוצה לקרוא עוד? לרכישת מנוי לבטאון חיל-האוויר לחץ/י כאן!

עוד באותו מדור

מהנדסים חלום למציאות

איפה נפגשים שלושה גברים צעירים מסקוטלנד, גואטמלה וקנדה? זו לא התחלה של בדיחה. סרן יואל, סגן נועם וסגן ג'וש הגיעו יחד לפני מספר חודשים לטייסת מנ"ט ובקרוב יהפכו למהנדסי ניסוי מוטסים. שלושתם עלו לישראל ממקומות רחוקים ועל אף קשיי ההתאקלמות הם מספרים על חלום שהתגשם

פיקוח צמוד

מאמן מתקדם שנכנס לשירות וישמש פקחי טיסה הפורסים לבסיס עובדה, מודל מיון חדש למתגייסים לתפקיד, תורת הדרכה שעודכנה ואתגרים עכשוויים מולם ניצבים המגדלים בבסיסי חיל–האוויר. שנת 2017 מסומנת כשנת מפנה בעולם פיקוח הטיסה