בטאון חיל האוויר

ביטאון
גליון 194 - בטאון חיל-האוויר
גליון 194 30/08/10
לגליון זה מצורף לוח שנה חגיגי

עסקי אוויר

"אף פעם אי אפשר לדעת כמה תאונות מנעת. אפשר לדעת רק כמה לא הצלחת למנוע"

תגיות: תאונות , ראיונות בכירים , מבק"א

בעקבות התרסקות היסעור, וכשטיוטת דו"ח הביניים של ועדת החקירה כבר מונחת על שולחנו, פגשה עורכת הבטאון את ראש מבק"א (מינהל בטיחות וביקורת איכות) בחיל–האוויר לשיחה מקיפה על היסעור, על חקירת תאונות ובעיקר על הדרכים למנוע אותן

רס"ן יעל בר

צוות התחקיר שהקים חיל–האוויר במטרה לברר את נסיבות התרסקות היסעור ברומניה, בסוף חודש יולי, טרם השלים את עבודתו. החוקרים ממשיכים לאסוף ממצאים מהשטח, מתחקים אחר כל פרט מידע העשוי לשפוך אור על הגורמים לאסון. בנקודת הזמן הרגישה הזו, כשהצוותים עדיין פועלים, ראש מבק"א, אל"ם יואב, נוקט בזהירות המתבקשת ואינו מוכן לפרט מה כתוב בטיוטת דו"ח הביניים של הועדה, שכבר הוגשה לו. אך כבר כעת מסתמן כי אחד הכיוונים המרכזיים בחקירה זו הינו הגורם האנושי.


"הטכנולוגיה הולכת ומשתדרגת עם השנים, והאדם - שהינו המכונה המורכבת ביותר - שטרם נכתב עבורה "ספר הוראות" נותר לעיתים החוליה שבתיפקודה תלויה הצלחת המשימה או כשלונה ובמקרים מסוימים התרחשות תאונה, אומר אל"ם יואב. "בטיסה, ובעיקר בביצוע משימות הטיסה, יש צורך לקבל החלטות רבות בזמן קצוב, במצבים משתנים, ולעיתים יש טעויות שיפוט, טעויות בתפיסת המצב או טעויות תפעול. בכל התחומים האלה אנו מחפשים דרכים להשתפר, ומנסים לאמן את צוותי האוויר בכמה שיותר מצבים שאותם הם עלולים לפגוש באוויר, בזמן אמת. ככל שעובר הזמן המכונות נעשות אמינות יותר והגורם לתאונות יהיה בעיקר תפקוד צוותי האוויר".
אז איך מונעים את טעויות האנוש, או לפחות מצמצמים למינימום את השפעתן? זו היא בדיוק המשימה שאיתה מתמודד מדי יום חיל–האוויר וגם מבק"א. "אנחנו מלמדים את הטייסים לזהות על עצמם את הסימפטומים העלולים להוביל לטעות. אלה גורמי אנוש מגוונים, ממנטליות ועבודת צוות בקוקפיט ועד סיבות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות", הוא מסביר. "בנוסף, אנחנו בוחנים כל העת פתרונות טכנולוגיים שונים: מערכת המתריעה מפני התנגשות, שכבר קיימת במערך הקרב בחיל–האוויר, או מערכת המזהה איבוד שליטה של הטייס ומשתלטת על המטוס באופן אוטומטי, עד שהטייס מתאושש. אנחנו מנסים למפות את כל המערכות הטכנולוגיות שיכולות לתמוך בטייס במצבים מורכבים, כדי להקטין למינימום את ההסתברות לתאונה".


את דבריו של ראש מבק"א מגבים הנתונים הסטטיסטיים, שנאספים במחלקה כבר שנים ארוכות: אחוז ניכר מהתאונות האוויריות בעשור האחרון מקורן בגורמי אנוש. "לפני עשרים ושלושים שנה, המטוסים היו פחות אמינים ויותר תאונות היו קשורות לגורמים טכניים", אומר אל"ם יואב. "בעשורים האחרונים עולם התעופה בכלל והצבאי בתוכו  נמצא בתהליך שיפור מתמיד של טכנולוגיה, ונושאים שונים כמו התנגשות ושיפור היתירות במבנה והתמצאות מרחבית קיבלו מענה שהקטין את שיעור התאונות הנגרמות מאירועים חריגים בתחומים אלה. טעויות האנוש, הקשות ביותר למניעה ומהוות הן באופן טבעי את הגורם המרכזי לתאונות".
אנחנו ביחס לעולם.


במסוקי היסעור דבקה בשנים האחרונות תדמית שלילית, המזהה אותם עם תאונות קטלניות ומרובות נפגעים. אבל הנתונים היבשים, המופיעים על מסך המחשב של אל"ם יואב, טייס מסוקים בעצמו, חושפים תמונה שונה. היסעור טס 
בחיל–האוויר כבר יותר מארבעים שנה, ומאז התאונה מעל שאר ישוב בפברואר 1997 ועד ההתרסקות ברומניה, לא היו במערך תאונות קטלניות. ב–25 השנים האחרונות, כל התאונות שבהן היה מעורב המסוק נגרמו כתוצאה מטעויות אנוש ולא מתקלות טכניות. "יש לי את הנתונים מחילות–האוויר באירופה ובארה"ב, ואני יכול לומר ששיעור התאונות החמורות בחיל–האוויר הישראלי  בשנים האחרונות הינו נמוך ביחס לחילות–אוויר דומים בעולם המערבי, כמו של גרמניה, צרפת, בריטניה וארה"ב", אומר אל"ם יואב.


אז למה בכל זאת סובל היסעור מתדמית רעה כל כך? אנו זוכרים  בעיקר את הנספים בתאונות, וביסעור - מעצם היותו נושא כוחות גדול - מספר הנפגעים בתאונות הוא רב. צריך גם לשים לב לשינוי הגדול שחל בחיל–האוויר בשנים האחרונות, בכל מה שקשור לבטיחות טיסה. עד לאמצע שנות השמונים המצב היה שונה מהמוכר היום, הממוצעים הצביעו אז על אובדן של כעשרים מטוסים בשנה, ועל אובדן של כחמישה–עשר אנשי צוות אוויר בכל שנה. בעשור האחרון נע מספר התאונות החמורות השנתיות בין אפס לשתיים בממוצע.


את השינוי הזה בגישה לבטיחות טיסה מובילים המפקדים בחיל בסיוע  מבק"א, המחלקה עליה מופקד אל"ם יואב. המחלקה הוקמה, כגוף ביקורת בחיל, לאחר מלחמת יום הכיפורים, כחלק ממסקנות ועדת אגרנט. לאורך השנים הלך והתרחב נושא בטיחות הטיסה, והוא כיום גורם משפיע על החלטות רבות המתקבלות בכל טייסת ויחידה בחיל. "אנחנו נמצאים בעיצומו של תהליך רב–שנתי הכולל היבטים טכנולוגיים וחינוכיים רבים", אומר אל"ם יואב. "לאחר שאימוני קרבות אוויר זוהו כנקודת תורפה, הוכנסו לשימוש אמצעים טכנולוגיים, מערכות טכניות הותקנו בכלי הטיס כדי לסייע לטייסים בהתמצאות, ומערכות התרעה שונות הותקנו כדי להזהיר מפני התנגשויות. לימוד ואימון של התמודדות עם מזג אוויר קשה, מודעות ומעורבות גבוהה של מפקדים - הינם בין הגורמים המובילים לירידה בשיעור התאונות לאורך השנים".
חושבים מחוץ לקופסה.


חוקרי התאונות של מבק"א נמצאים בכוננות כל העת. מרגע קבלת ההודעה על תאונה, הם נכנסים לפעולה ויוצאים לשטח. לאחר כל תאונה חמורה מוקם צוות חקירה, המורכב מאנשי המערך הטכני, הרפואה וחוקרי תאונות - כולם בעלי ניסיון רב ובעלי התאמה לנסיבות האירוע. תאונת היסעור האחרונה, תאונת האימונים הראשונה של 
חיל–האוויר המתרחשת בארץ זרה, הייתה עבור אנשי מבק"א ניסיון ראשון. "יש חשיבות רבה לזמן ההגעה לשטח", אומר אל"ם יואב. "הממצאים הראשוניים יכולים ללמד רבות על נסיבות התאונה, ולכן דאגנו שגם במקרה הזה אנשינו יגיעו לאיזור ההתרסקות מהר ככל האפשר".


השלב הבא בתהליך חקירת תאונות אוויריות הוא כתיבת דו"ח ביניים ראשוני, שמטרתו העיקרית היא לבדוק האם נדרשים צעדים מידיים הנחוצים כדי למנוע תאונות נוספות. הדו"ח כולל את תיאור הארוע ואת הממצאים הידועים בימים הראשונים שלאחריו, כמו–כן, הוא מציין את כיווני החקירה העיקריים שבהם יעסוק הצוות, כאשר מקפידים להשאיר את כל האפשרויות פתוחות. "הצוותים שלנו, בעלי ניסיון, יודעים להעריך בדרך–כלל מהן נסיבות התאונה כבר בשלבים הראשונים", מודה אל"ם יואב. "אבל חשוב מאוד לחקור בכל הכיוונים ולהשתמש בכל האמצעים העומדים לרשותינו. הקופסה השחורה ואמצעי תחקור ואיסוף נתונים הם מרכיבים המסייעים בפיענוח תאונות, אך גם בלעדיהם ניתן להרכיב ברוב המקרים את התמונה, כמעט במלואה.


"חשוב להבין שאנחנו לא מחפשים אשמים בתאונות", ממשיך אל"ם יואב. "מטרת החקירת הבטיחותית היא  למנוע את התאונה הבאה". לא ניתן לחשוב מה יגרום לתאונה הבאה ולמנוע אותה לפני שתתרחש, אני שואלת. "לא הכל ניתן לחזות", הוא אומר. "אנו פועלים כל העת, שותפים בחשיבה עם גורמי בטיחות בחילות–אוויר בעולם, שותפים בתהליכים מול יחידת הרפואה האווירית ובמערך הטכני, מעבירים סדנאות בעבודת צוות, ושותפים בדיקת הנהלים. בסופו של יום, אף פעם אי אפשר לדעת כמה תאונות מנעת, אלא רק כמה לא הצלחת למנוע". צריך מזל?, אני שואלת. "כדאי שיהיה", הוא עונה בחיוך, אבל אינו סומך עליו. "יש למפקדים השפעה אדירה על בטיחות, אני מאמין בכך גם כראש מבק"א וגם כמפקד טייסת בעבר. האחריות שלנו היא לראות את התמונה הרחבה ולבחון לעומק את המרכיבים השונים הבונים אותה, את אנשינו ואת המשימות, ולחבר את כל הנתונים כדי  לנסות למנוע את התאונה הבאה. זו המחויבות שלנו מתוקף תפקידנו כמפקדים".

עוד באותו מדור

אל תקרא לי נ"מ

מערך הנ"מ של השנים האחרונות שונה כמעט בכל פרמטר אפשרי מזה שנקלט בחיל–האוויר לפני ארבעים שנה

טייסות חדשות בחיל–האוויר - לסימולטורים

שתי טייסות חדשות ייפתחו בקרוב בחיל–האוויר: לא, מטוס ה–F–35 עדיין לא נחת בארץ, גם ההרקולס J עדיין לא כאן, אבל את הטייסות החדשות לא יהיה איש צוות אוויר שיוכל לפספס