יומן ארועים

Bookmark and Share
תאונת ה"פתן": פורסמו ממצאי הדו"ח הסופי פורסם בתאריך 31.01.2018
תגיות: פתן (אפאצ'י) , מערך המסוקים , מסוקי קרב , בסיס רמון , מבק"א
הבוקר (ד') פרסם חיל-האוויר את ממצאי הדו"ח המסכם של תאונת מסוק הקרב שאירעה בבסיס רמון לפני כשבעה חודשים. מהדו"ח עולה כי מוט ההיגוי במסוק לא היה מותקן כנדרש וצוות המסוק זיהה את התקלה והצליח בהבאתו לנחיתה בבסיס. מפקד חיל-האוויר קיבל את הדו"ח הסופי והמלצותיו והנחה על שורת מהלכים לשיפור תהליכי ההכשרה ושמירת הכשירות במערך המסק"ר
מערכת אתר חיל-האוויר

כשבעה חודשים לאחר תאונת האפאצ'י הקטלנית בבסיס רמון בה נהרג רס"ן (מיל') דוד (דודי) זוהר ז"ל ונפצע אנוש סגן און, הציג צוות מומחים רחב, בהובלתו של אל"ם י', ראש מבק"א (מינהל בטיחות ואבטחת איכות) בחיל וטייס מסוקים, את הדו"ח הסופי למפקד חיל-האוויר, אלוף עמיקם נורקין.

"קיימנו חקירה בטיחותית שנועדה לצמצם התרחשות של תאונות כאלה בעתיד. חיל-האוויר לא מקל על עצמו וניסינו להפוך כל אבן בכוונה לזהות כשלים וללמוד מהם. בתחקיר שעשינו בחנו את הספרות המקצועית, דרכי ההכשרה, שמירת הכשירות, ההיבטים הטכניים ואירועי העבר", מתאר אל"ם י'. "תקלה מסוג זה לא התרחשה מעולם ולא חשבנו שהיא יכולה להתרחש".


הדו"ח הסופי מאושש כי צוות המסוק זיהה תקלה ביכולת היגוי המסוק  | תמונת ארכיון

ניסיונו המקצועי של דודי ז"ל הציל את חיו של און
הדו"ח הסופי מאושש את הממצאים הראשונים שעלו בדו"חות הביניים ועל פיהם זיהה צוות המסוק תקלה ביכולת היגוי המסוק. תקלה מסוג זה, שלא קרתה במערך האפאצ'י מעולם, אינה מאפשרת נחיתה בשטח ולכן חייבה את הצוות לחזור לנחיתת חירום בבסיס על גבי מסלול טיסה.

הצוות, שביצע גיחה בה הדריך דודי ז"ל את סגן און, הטיס את המסוק בתנאים מורכבים, בשעת לילה, ולמרות זאת הצליח להביאו לנחיתה בשטח הבסיס. במהלך ניסיון הנחיתה התרסק המסוק. רס"ן דודי זוהר ז"ל נהרג, אך בכך שהצליח בהבאת המסוק לכדי נחיתה בבסיס, אפשר את הטיפול הרפואי המיטבי והמיידי בסגן און, על-ידי כוחות החילוץ וההצלה. סגן און חזר לפני כשבועיים לשירות בחיל האוויר, לאחר שהיה מאושפז במצב אנוש ועבר תהליך שיקום במשך תקופה זו.

"סגן און היה חניך במתאר שתורגל וניסיון הטיסה שלו היה מועט. כל טייס מבצע טיסות סימולטור להתמודדות עם מצבי חירום, אך מכיוון שתקלה כזאת לא התרחשה מעולם היא לא תורגלה. דודי ז"ל תרגם את הניסיון שלו מעשרים שנות טיסה על-מנת להנחית את המסוק הכי טוב שהוא יכול. הסיכוי לנחות בתקלה מסוג זה בשלום לא גבוה והאופן בו הוא פעל הביא להצלת חייו של סגן און. נחיתה בשטח הייתה מובילה לתוצאות קשות הרבה יותר", אומר אל"ם י'. "און חזר לתפקיד מטה, ממשיך בתהליך השיקום ואני מקווה שגם יחזור לטוס. הוא מעוניין בכך".


ראש מבק"א: "תקלה מסוג זה לא התרחשה מעולם ולא חשבנו שהיא יכולה להתרחש" | תמונת ארכיון

מערך ה"פתן" חזר לפעילות מבצעית
תחקיר המומחים התנהל במשך חמשת החודשים האחרונים תוך שיתוף חברת "בואינג" וצבא ארה"ב ותוך התייעצות עם מומחי ידע אזרחיים. להצגת הדו"ח הסופי קדמו שני דו"חות ביניים שהציגו את ממצאי הביניים, הכיוונים להמשך התחקיר וההמלצות לפעולות מידיות הנדרשות לאור הממצאים. בעקבות המלצת דו"ח הביניים השני בסוף חודש ספטמבר, חזר מערך האפאצ'י לפעילות מבצעית בחיל-האוויר ואף ביצע תקיפות מבצעיות ברצועת עזה וזאת לאחר השלמת כלל הפעולות הנדרשות לחזרתו לכשירות.

סיבת התאונה: התנתקות מוט ההיגוי
מתוך מסקנות הדו"ח ניתן לקבוע את הסיבה הישירה לתאונה: מוט ההיגוי לא היה מותקן כנדרש וכתוצאה מכך נוצר חופש שהביא לשחיקה של המוט ולהתנתקותו במהלך הטיסה. עובדה זו הובילה לכך שהמסוק פנה בחריפות שמאלה ולצוות אבדה השליטה בהיגוי רוטור הזנב. תקלה מסוג זה לא אירעה מעולם במערך האפאצ'י ונדירותה הובילה לקושי של הצוות לאבחן ולתפעל אותה.

"בהיבט הטכני נמצא במוט ההיגוי פגם קטן והיה צורך להחליפו. בתהליך ההתקנה של מוט ההיגוי החדש הוא לא הודק מספיק טוב וכתוצאה מכך נוצרו רעידות במוט ששחקו אותו עד להתנתקותו. יש פה אירוע שבבסיסו כשל אחזקתי. צוות התחקיר לא מצא רשלנות אלא פער בספרות המקצועית", מבהיר אל"ם י'. "זה לא אירוע ברמת הטכנאי הבודד אלא אירוע רחב יותר עם אחריות רחבה יותר".


תחקיר המומחים התנהל במשך חמשת החודשים האחרונים תוך שיתוף חברת "בואינג" וצבא ארה"ב | צילום: קורל דביר

הוראות ההתקנה במוטות היגוי וברכיבים במסוקי האפאצ'י עודכנו בהתאם לממצאי התחקיר ויוטמעו במערך הטכני. כמו כן, גובשה תכנית הדרכה במערך האפאצ'י המרכזת את כלל התובנות שגובשו על-ידי צוות המומחים ותועבר לכלל אנשי צוות-האוויר במערך.

בעקבות התאונה: שינויים בתהליכי אימון והכשרה
מפקד חיל-האוויר, אלוף עמיקם נורקין, קיבל את הדו"ח הסופי והמלצותיו והנחה על מהלכים לשיפור תהליכי הכשרה ושמירת כשירות לטכנאים המוסמכים למערכות היגוי בכלל המערך. בנוסף, הנחה אלוף נורקין לשפר את רמת האימון למצבי חירום בטיסה במערך המסוקים, למסד תכנית להתמודדות עם מצבי קיצון בטיסה ולבחון שורה של פיתוחים טכנולוגיים לשיפור בטיחות הטיסה.

מפקד חיל-האוויר ציין בסיכום את נדירות התקלה ואת העובדה שלא אירעה במערך האפאצ'י מעולם, והדגיש את חשיבות מערך מסוקי-הקרב בשדה הקרב. עוד ציין כי תפקוד הצוות בטיסה במצב מורכב זה במסגרתו הצליח רס"ן דודי זוהר ז"ל לנהג את המטוס לנחיתה בבסיס, תרמה רבות לטיפול הרפואי המיידי אותו קיבל סגן און. אלוף נורקין ציין את תהליך השיקום מעורר ההשראה שעבר סגן און עד לכדי חזרתו לשירות בחיל-האוויר.

דו"ח הסיכום הוצג למשפחות וחיל-האוויר ימשיך ללוותן.